Страховая экспертиза качества медицинской помощи

19 Февраля 2018

Общий вывод — страховые организации должны стать реальными помощниками и защитниками прав застрахованных граждан при их обращении в лечебные учреждении по полису ОМС. Будет усиливаться роль страховых компаний в сопровождении застрахованных лиц при оказании медицинской помощи, соблюдении ее необходимых объемов, обеспечении права выбора медицинской организации и врача, проведения диспансеризации.

Для этого введён институт страховых представителей трёх уровней. К первому относятся колл-центры, ко второму — специалисты, работающие со сложными обращениями, требующими помощи гражданину в организации оказания медицинской помощи, обеспечивающие организацию совместно с медицинскими организациями и контроль прохождения диспансеризации, проведение опросов населения. С 2018 года приступают к работе страховые представители третьего уровня — это эксперты по оценке качества оказания медпомощи, которые будут также мотивировать пациентов к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, осуществлять проверку своевременности диспансерного наблюдения, контроль выполнения плановых госпитализаций и диагностических мероприятий. Сейчас в этой системе работает более 8 тыс. страховых представителей, прошедших соответствующую подготовку.

«Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования, — отстаивать права застрахованных, отметила председатель ФОМС Наталья Стадченко. — Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность вплоть до запрета работы в системе ОМС».

Права застрахованных пациентов защищают 44 страховые медорганизации, которые имеют 254 филиала во всех регионах страны. Лицензирование таких организаций осуществляет Центробанк РФ. Но для повышения эффективности их работы необходимо ужесточить требования при получении лицензии и собственно лицензионный контроль, а также увеличить требования к размеру уставного капитала компаний, осуществляющих исключительно медицинское страхование, подчеркнула глава ФОМС. На ведение дела страховые компании тратят до 1% средств, поступающих из территориальных фондов ОМС.

В докладе председателя ФОМС Натальи Стадченко приведены сведения, что в 6% случаев летального исхода выявлены нарушения при оказании медицинской помощи. Ряд экспертов высказали сомнения в достоверности данной цифры. Звучали предположения, что количество дефектов занижено вдвое, что даже в США «аналогичный» показатель составляет 9,5%.

«Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию – один из основных нормативных документов, регламентирующих экспертную деятельность страховщиков, предусматривает проведение целевой экспертизы качества по поводу летальных исходов» — комментирует Руководитель рабочей группы Совета по медицинскому страхованию ВСС, профессор, доктор медицинских наук Алексей Березников. «Данная норма предполагает, что страховые медицинские организации проводят экспертизы качества медицинской помощи как по случаям летального исхода при оказании помощи в условиях стационара, поликлиники и на дому, так и при оказании скорой неотложной помощи, а так же по случаям констатации смерти на дому или по месту прибытия бригады скорой помощи. Этим порядком предусмотрено, что экспертиза качества проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия оказанной застрахованному по ОМС медицинской помощи существующим порядкам и стандартам, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике».

«Интересны результаты проводимой экспертами работы, — отмечает Алексей Березников. — В стационаре количество подобных случаев с дефектами составляет от 20 до 50%, на этапе скорой медицинской помощи от 15 до 30%, на амбулаторно-поликлиническом этапе порядка до 10%. Количество случаев с нарушениями при проведении экспертизы качества по поводу констатации смерти на дому и смерти до приезда или в присутствии бригады скорой помощи близко к нулю. При расчете единого показателя получаются усредненные данные и те самые 6%.

Следует отметить, что не всегда нарушения порядков и стандартов медицинской помощи влияют на формирование неблагоприятного исхода. В практике довольно много случаев, когда эксперт усматривает нарушения нормативных документов при оказании медицинской помощи, но при этом нельзя установить связь между нарушениями и наступившим летальным исходом. Это нормальная экспертная практика во всех странах.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями целью является не столько оценка связей нарушений с неблагоприятным исходом, сколько оценка качества медицинской помощи. В полной мере причинно-следственные связи оценивает судебно-медицинская экспертиза. Экспертиза страховщиков выполняет ровно ту роль, которую ей отвели и делает это вполне успешно».

«Как обычно, к сожалению, никто не стал разбираться в ситуации по существу, — добавляет вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. — Сравнение данных ФОМС с данными исследования, проведенного специалистами американской Школы медицины Университета Джонса Хопкинса в 2015 г. не корректно. Слишком разные системы здравоохранения сравниваются: если в РФ здравоохранение доступно для всего населения, то в США – доступность медицинской помощи для населения имеет заметные ограничения. Что еще важно — в американском исследовании не учитываются случаи констатации смерти бригадами скорой помощи и участковыми врачами, да и рассматривался более длительный период медицинской помощи, чем при проведении экспертизы по поводу летального исхода. Вот если сравнивать сопоставимые группы, например, по летальным случаям при оказании помощи в стационаре, то не выявляется и разницы в показателях». К слову младенческая смертность за 2016 год в России на 1000 родившихся живыми – 6,0 чел (по данным Росстата), младенческая смертность за 2016 год в США на 1000 родившихся живыми – 5,8 чел.».

«Крайне важно и то, что в системе ОМС, как и в Российском законодательстве не используется сам термин «врачебные ошибки», да и смысл экспертизы – не в выявлении сходных по сути с этим термином ситуаций», — отмечает проф. Березников. Выявление дефектов оказания медицинской помощи и методики экспертной работы в США построены в рамках давно сложившейся привычки граждан судиться часто и на любую тему, значимых сумм удовлетворяемых при этом исков и страховании при этом ответственности врачей. Влияет на ситуацию и частный характер медицинского страхования. Все эти факторы и различное для США и России содержание приведенной сомневающимися экспертами статистики, делают сравнение и выводы совершенно некорректными».

По результатам экспертиз качества, наиболее значимые нарушения и дефекты при оказании медицинской помощи, которые имеют негативные последствия для пациентов, допускаются намного раньше, чем возникает летальный исход. По результатам плановой экспертизы качества медицинской помощи, организуемой страховыми медицинскими организациями, в каждом четвёртом случае оказания медицинской помощи выявляются нарушения порядков и стандартов медицинской помощи, в половине из них данные нарушения создают риск или вызывают прогрессирование заболевания.

«Страховое сообщество постоянно и активно участвует в работе по улучшению качества медицинской помощи, — утверждает Дмитрий Кузнецов, – В рамках Всероссийского союза страховщиков специалистами страховых компаний проработан очередной эффективный механизм повышения качества медицинской помощи посредством усиления межведомственного взаимодействия. Как показали пилотные результаты, эта простая методика позволяет эффективно в течение полугода практически в 2 раза сократить количество нарушений, создающих риски утяжеления течения заболевания. Страховщики рассказали о них в Государственной Думе. Полагаю, что довольно скоро мы сможем обсудить наши предложения с руководством ФФОМС и Минздрава России с целью максимально широкого внедрения апробированного нами подхода к организации процесса лечения. Не нужно забывать, что система здравоохранения России по историческим меркам реформируется крайне короткий промежуток времени. Сделано очень много, но еще больше предстоит сделать. А в такой социально значимой отрасли революций быть не должно. Продолжается экспертная проработка возможного следующего шага реформы. Мы должны сформировать оптимальную для России модель здравоохранения, с учетом современных эффективных инструментов управления и финансирования и с учетом наших национальных и культурных особенностей. «Калька» с американской или любой другой модели — бессмысленна».

«Однако, к сожалению, ряду так называемых «экспертов» интереснее не замечать положительные результаты чужой работы и развития нашей страны, а глядя со стороны, исключительно негативно оценивать происходящее», — отмечает Алексей Березников.

Это мнение подтверждает академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, доктор социологических наук Андрей Решетников: «В последнее время переносится ответственность с медицинских организаций за качество медицинской помощи на страховщиков, которые сами медицинские услуги не оказывают, поэтому не могут влиять на их качество. Вместе с тем, в реальной жизни существуют риски отказа в оказании медицинской помощи, замена бесплатных на платные медуслуги, нанесение ущерба пациенту при оказании медицинской помощи, отказ в бесплатных лекарствах при лечении в стационаре, финансовые издержки при судебных процессах, навязывание ненужных (в том числе платных) медицинских услуг и многие другие. Повседневное решение этих проблем пациента и обосновывает участие страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. Для того, чтобы страховые компании работали более эффективно необходимо усиливать экономическую основу страхования».

«В целях обеспечения контроля за качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования создан реестр экспертов, в который входят опытнейшие специалисты по своему клиническому профилю со стажем работы не менее 10 лет, в том числе имеющие ученые степени, — уточняет начальник Управления организации ОМС Федерального фонда ОМС Светлана Кравчук. — Экспертизы качества медицинской помощи выявляют нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе не выполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, а также нарушения, приведшие к инвалидизации, несоблюдению сроков оказания медицинской помощи, необоснованное назначение лекарственной терапии, преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, нарушение преемственности, необоснованная или непрофильная госпитализации и др.

На заседании «круглого стола» в Комитете Государственной Думы по охране здоровья был представлен анализ наиболее сложных случаев, связанных с летальным исходом и 6% выявленных нарушений связанных с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением пациенту диагностических и лечебных мероприятий, которые привели к летальному исходу.

Страховые компании ознакомили участников с их деятельностью по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по контролю качества и доступности медицинской помощи. В то же время Фондом ОМС совместно со страховым и медицинским сообществом постоянно ведется работа по совершенствованию нормативного регулирования, в том числе уточнен и пересмотрен перечень и квалификация дефектов».

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) представляет собой выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Смотрите так же:  Сроки подачи документов на возврат налога за лечение

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

ЭКМП осуществляется экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению ТФОМС или страховой медицинской организации.

Эксперт качества медицинской помощи должен быть врачом- специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности (конфиденциальность).

Эксперт качества медицинской помощи не может привлекаться к ЭКМП в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения ЭКМП в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, влечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

ЭКМП осуществляется в виде:

  • а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;
  • б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления страхового случая к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.

Целевая ЭКМП проводится в случаях:

  • а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • б) летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • в) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • г) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • д) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторнополиклинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;
  • е) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой ЭКМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой ЭКМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой ЭКМП по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Количество целевых ЭКМП определяется количеством случаев, требующих ее проведения по определенным основаниям.

Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Объем ежемесячных плановых ЭКМП определяется планом проверок СМО медицинских организаций, согласованным ТФОМС, и составляет не менее:

  • • 5% от числа законченных случаев лечения в стационаре;
  • • 3% от числа законченных случаев лечения в дневном стационаре;
  • • 0,5% от числа законченных случаев лечения при оказании амбулаторно-поликлинической помощи по результатам медико-экономического контроля.

Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, отобранным:

  • а) методом случайной выборки;
  • б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая ЭКМП методом случайной выборки проводится для

оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по ОМС одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

  • а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
  • б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Плановая ЭКМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

ЭКМП может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной ЭКМП является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ.

Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение ЭКМП, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты ЭКМП, на основании которого составляется акт ЭКМП.

Результаты ЭКМП, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации санкций согласно условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). На основании актов ЭКМП уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

В 2011-2012 гг. письмом ФФОМС (№1257/30-4/и от 15.03.2011) были рекомендованы размеры штрафных санкций, применяемых по результатам контроля. В связи с изданием письма ФФОМС от 19.12.2012 № 9732/30-5/и «О порядке определения последствий неисполнения медицинской организацией обязательств по оказанию медицинской помощи» письмо от 15.03.2011 утратило силу. В настоящее время ФФОМС рекомендовано определение размера последствий неисполнения медицинской организацией принятых по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязательств возложить на комиссию по разработке территориальной программы ОМС. Таким образом, размеры штрафных санкций устанавливаются субъектом РФ самостоятельно.

8.4. ПОВТОРНЫЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ТФОМС осуществляет контроль деятельности СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) представляет собой проводимую другим специалистом-экспертом медико-экономическую экспертизу или другим экспертом качества медицинской помощи — экспертизу качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившими медикоэкономическую экспертизу или ЭКМП.

Повторная ЭКМП может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

  • а) проверка обоснованности и достоверности заключения специа- листа-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводивших медико-экономическую экспертизу или ЭКМП;
  • б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/ экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях:

  • а) проведения ТФОМС документальной проверки организации ОМС страховой медицинской организацией;
  • б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
  • в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего ЭКМП;
  • г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

  • а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
    • • исключения позиции из реестра счетов подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
    • • уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
    • • возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
  • б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи.

Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в ТФОМС.

Экспертиза качества медицинской помощи

Как проверить качество медицинской помощи, оказанной пациенту? Что такое экспертиза качества медицинской помощи? Кто и в каких случаях ее проводит? Об этом и не только читайте далее в настоящей статье.

Основные правовые нормы и акты

Статья 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – ФЗ № 323) является основной в регулировании вопроса экспертизы качества МП. Критерии оценки качества МП в настоящее время утверждены Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи”, который является вторым по значимости документом в данной сфере. Подробнее о критериях оценки МП ищите в одноименной статье “Критерии оценки качества медицинской помощи”. Вопрос государственного контроля качества МП урегулирован Постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 (ред. от 14.09.2016) “Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности”. В области действия законодательства РФ об обязательном медицинском страховании в числе основных норм следует упомянуть ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее ФЗ № 323) и ряд актов, принятых в ее развитие. К числу последних относятся:

  • Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”,
  • Письмо ФФОМС от 13.09.2016 № 8541/30-5/и “О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи”,
  • Письмо ФФОМС от 15.09.2016 N 8546/30-5/и “О направлении для использования в работе Методических рекомендаций” (вместе с “Методическими рекомендациями по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход)”)
  • Письмо ФФОМС от 31.12.2015 № 8240/30-5/и “Об экспертизе качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования” и др.
Смотрите так же:  Порядок заполнения формы 4-фсс за 2019

Понятие экспертизы качества медицинской помощи

Согласно ч. 1 ст. 64 ФЗ № 323 цель экспертизы качества медицинской помощи — выявить нарушения при оказании МП, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Аналогичное определение можно найти и в ст. 40 ФЗ № 326, в соответствии с ч. 6 которой экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что законодатель исходит из того, что экспертиза качества медицинской помощи – это оценка медицинской помощи по следующим параметрам:

  • Своевременность оказания МП;
  • Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  • Степень достижения запланированного результата.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Отдельный и довольно интересный вопрос: в каком порядке или как проводится экспертиза качества медицинской помощи? Обратимся к частям 3 и 4 ст. 64 ФЗ № 323, которые, вместе с тем, ставят перед нами больше вопросов, нежели дают какие-либо точные ответы. Так, положения этой статьи различают 2 возможных ситуации:

  • Оказание медицинской помощи по программе ОМС и
  • Оказание медицинской помощи в ином порядке (по сути, речь идет об оказании платных медицинских услуг.)

Применительно к первой ситуации указывается, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Выше мы уже приводили несколько основных нормативных актов по этому вопросу, ключевым из которых является Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. Иными словами, в настоящее время проконтролировать оказание МП по программе ОМС можно, так как необходимая нормативная основа имеется. Более сложной и неопределенной представляется вторая ситуация – контроль качества платных медицинских услуг. В ч. 4 ст. 64 ФЗ № 323 указывается на то, что экспертиза качества медицинской помощи, за исключением МП, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время такой порядок отсутствует, однако имеется соответствующий законопроект. Отсутствие специального правового регулирования по данному вопросу существенно затрудняет проведение необходимых контрольных мероприятий. Последнее, однако, не означает, что нельзя оценить качество платных медицинских услуг. Подробнее смотрите “Критерии ненадлежащего оказания медицинской помощи. Возможные претензии пациентов”, “Доступность и качество медицинской помощи”, “Способы и формы защиты прав пациента при ненадлежащем оказании медицинской помощи”, “Ответственность медицинской организации при нарушение порядка предоставления платных медицинских услуг”.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной по программе ОМС (ЭКМП по ОМС)

Коль скоро на сегодняшний день законодательно урегулирована лишь экспертиза качества МП, оказываемой в рамках программ по ОМС, представляется необходимым несколько остановиться на этом вопросе и рассказать о следующих нюансах, выделенных в разделе 5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества МП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи

  • Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,
  • Порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи (см. также “Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи”),
  • Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (см. также “Протоколы лечения больных или клинические рекомендации”) с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Кто проводит ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII Порядка, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. О том, как ведется такой реестр, какие эксперты и при соблюдении каких условий могут быть в него включены, читайте в Приказе ФФОМС от 13.12.2011 № 230 “Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети “Интернет” (Зарегистрировано в Минюсте России 01.02.2012 № 23086).

Виды ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в рамках программ по ОМС, осуществляется в виде:

  • Целевой экспертизы качества медицинской помощи;
  • Плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи по общему правилу проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Обычно целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях:

  • Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • Летальных исходов;
  • Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (читайте также “медико-социальная экспертиза (получение группы инвалидности)”);
  • Повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации, в течение суток — при повторном вызове скорой медицинской помощи;
  • Заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи и др.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по

  • Возрасту,
  • Заболеванию или группе заболеваний,
  • Этапу медицинской помощи и другим признакам,
  • Условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Для плановой экспертизы качества МП случаи оказания медицинской помощи по ОМС отбираются одним из следующих способов:

  • Методом случайной выборки;
  • По тематически однородной совокупности случаев.

Метод случайной выборки используется для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение МП установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Мультидисциплинарный подход при проведении экспертизы качества медицинской помощи

С 2016 года в рамках экспертиза качества медицинской помощи может использоваться особый более точный метод оценки — мультидисциплинарный подход. Экспертиза качества медицинской помощи с применением мультидисциплинарного подхода предполагает привлечение экспертов качества медицинской помощи более чем по одной специальности, в том числе для оценки качества разных видов медицинской помощи на различных этапах и/или уровнях оказания медицинской помощи. Методические рекомендации, утвержденные Письмом ФФОМС от 15.09.2016 № 8546/30-5/и, определяют общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи. Жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей могут быть повод для проведения экспертизы качества медицинской помощи с использованием мультидисциплинарного подхода.

Очная экспертиза качества медицинской помощи

Качество медпомощи является важным критерием, от которого, в том числе, зависит и здоровье граждан. Однако этот показатель зачастую ниже требуемого. Выявлять, систематизировать и пресекать в перспективе нарушения качества оказываемой медпомощи призвана экспертиза качества, которая, в том числе, может проводиться параллельно с оказанием медуслуг. Что понимается под очной экспертизой качества медицинской помощи? Кем введено это понятие и в чем заключается очная экспертная деятельность? Насколько правомерно проведение очной экспертной деятельности? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Очная экспертиза качества медпомощи — это оценка профессиональной деятельности медперсонала в процессе оказания медпомощи застрахованному лицу, который на момент проведения экспертизы находится на непосредственном лечении. Подобного рода деятельность осуществляется в случае, если того пожелал сам пациент либо его представитель. Целью проведения очной экспертизы является, по возможности, предотвратить или же максимально снизить влияние дефектов медпомощи на состояние пациента.

Правомерность проведения

Как такового понятия очной экспертизы качества медицинской помощи на уровне федерального законодательства, и в частности в Федеральном законе №326, не предусмотрено. Введено оно сравнительно недавно, в 2010 году, согласно 36 пункту Порядка организации и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию, утвержденных Приказом ФОМС №230.

Ввиду того, что оценивается еще только оказываемая медпомощь застрахованному лицу, в полной мере дать оценку качества оказываемых услуг в ходе проведения экспертизы не удастся, поскольку неясен ее результат. Дабы проведение очной экспертизы протекало в законных рамках и ее заключение имело юридическую силу, требуется следовать определенным правилам.

Эксперт, в рамках проведения экспертных действия вправе посещать помещения медучреждения, с целью установления условий оказания помощи, но сперва требуется поставить в известность администрацию учреждения. Оказывая консультацию обратившемуся лицу, имеющему полис ОМС, эксперт предоставляет информацию о состоянии здоровья лица, насколько соответствует оказываемая помощь действующим стандартам, а также действующему страховому договору. Подобного рода консультирование застрахованного лица может граничить с вмешательством, поскольку врач-эксперт, выполняет свои экспертные полномочия от лица страховой конторы, которая в свою очередь не имеет лицензии на оказание медуслуг.

Смотрите так же:  Жалоба в конституционный суд срок подачи

Вмешательство в процесс оказания медпомощи со стороны эксперта неправомерен по двум причинам. Во-первых, поскольку возникает нарушение законодательства о лицензировании отдельных видов деятельности. Во-вторых, эксперт и соответственно представляемая им страховая меняют свой статус и экспертиза перестает быть независимой.

Целесообразность оказанных медуслуг, оказанных на платной основе, может быть проверена именно посредством проведения экспертизы качества медпомощи. В случае возникновения сомнений в необходимости и законности назначения таковой, не стоит идти на поводу у медучреждения, лучше обратиться к страховщику.

Очная ЭКМП может проводится непосредственно во время предоставления пациенту медуслуг с целью минимизировать вероятное низкое качество оказания таких услуг. Однако такие мероприятия могут проводить СМО только с соответствующей лицензией, поскольку такая деятельность подпадает под понятие не просто независимой экспертизы, а ЭКМП в рамках страхового случая.

Очная экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Качество медпомощи является важным критерием, от которого, в том числе, зависит и здоровье граждан. Выявлять, систематизировать и пресекать в перспективе нарушения качества оказываемой медпомощи призвана экспертиза качества, которая, в том числе, может проводиться параллельно с оказанием медуслуг.

Согласно ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится соответствующим экспертом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Таким экспертом является врач — специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения о них, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения такого реестра территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети Интернет, устанавливается Федеральным фондом.

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 названного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. N 230 (ред. от 16.08.2011) конкретизирован Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы;

б) плановой экспертизы.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате в случаях:

получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

летальных исходов при оказании медицинской помощи;

внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям:

отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента представления счета на оплату;

повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента представления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента представления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.
Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и составляет не менее:

в стационаре — 5% от числа законченных случаев лечения;

в дневном стационаре — 3% от числа законченных случаев лечения;
при оказании амбулаторно-поликлинической помощи — 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.
Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.
Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее — очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя.

Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и (или) минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав.
Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации соответствующих мер.

На основании актов такой экспертизы уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

Другие публикации:

  • Брачный договор согласно семейному кодексу Глава 8. Договорный режим имущества супругов (ст.ст. 40 - 44) Условия и порядок заключения брачных договоров, установленные главой 8 настоящего Кодекса, применяются к брачным договорам, которые заключены после 1 марта 1996 г. Заключенные […]
  • Заявление с места работы для детского сада Cправка об отпуске с места работы Работник в любой момент может обратиться к своему работодателю за справкой, в которой будут указаны даты его предполагаемого отпуска. Такого рода документ незадолго до отпуска может понадобиться, к […]
  • Приказ 698 от 10092019 Приказ Минприроды России от 22.12.2017 N 698 "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральным агентством по недропользованию государственной услуги по организации проведения в установленном порядке конкурсов и […]
  • Приказ о создании комиссии по закупке Как составить приказ о создании комиссии по 44-ФЗ и 223-ФЗ Распоряжение о закупочной комиссии Закупочная деятельность каждой организации-заказчика осуществляется посредством функционирования специально создаваемой комиссии. В ее задачи […]
  • Штраф как мера наказания несовершеннолетним Прокуратура Московской области Статьями 44, 46 Уголовного кодекса Российской Федерации штраф определён как денежное взыскание, которое может быть назначено судом в качестве основной меры уголовного наказания в отношении лиц, признанных […]
  • Ндс агентский договор по электроэнергии ООО, применяющее общую систему налогообложения, заключило договор аренды на складские помещения с арендодателем, а на предоставление коммунальных услуг (электроэнергии, воды) - агентский договор, по которому выступает принципалом и […]
Страховая экспертиза качества медицинской помощи